La fiche de pré-inscription
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ATTENTION : Remplissez et imprimez cette fiche avant de l'envoyer accompagné des différents justificatifs demandés, d'un CV, d'une lettre de motivation et d'un règlement de 50euros (à l'ordre de la "Perception de St Arnoult en Yvelines") à : Ecole d'auxilaire de puériculture - CPR de Bullion - 78830 Bullion.
CANDIDAT
Nom
*
Prénom
*
Nom de jeune fille
Date de naissance

* JJ/MM/AAAA    Lieu de naissance  *
Adresse
*
Code postal
*   Ville  *
Téléphone
*    ex. : 01.34.85.43.18
 
SITUATION DE FAMILLE

Marié(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Séparé(e) Concubin(e) Célibataire* Cochez une case
Nombre d'enfants
     Age(s) de(s) enfant(s)    ex.2 ans,8 ans
Nom des enfants
    ex.Cloé,Tom
 
SITUATION SOCIALE
Etudes, Niveau :
 *
Diplômes obtenus :
 * y compris BNS et BAFA (Joindre les photocopies)
Vous travaillez, emploi occupé  (Joindre attestationsde l'employeur)
Vous êtes sans emploi, depuis le  
Vous êtes inscrit à l'ANPE, depuis le   (Joindre attestationde l'ANPE)
Education d'un enfant, depuis le  
Cochez la (les) case(s) appropriée(s)
 
PARENTS DU (DE LA) CANDIDAT(E), si vous êtes à la charge de vos parents
Père : Nom Prénom
Profession du père

Adresse & téléphone
du père

Mère : Nom Prénom
Profession de la mère
Adresse & téléphone
de la mère
MODE DE PAIEMENT DES FRAIS D'INSCRIPTION
Joignez un règlement de 50euros à l'ordre de la "Perception de St Arnoult en Yvelines" afin de couvrir les frais d'ouverture de dossier. Choisissez votre mode de paiement :
Chèque - Nom de la personne émettrice :
Mandat

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